Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору 

	
 
Заявление о предоставлении лицензии 	
Заявитель: 	
Юридическое лицо 	
Полное наименование 		
Сокращенное наименование (при наличии) 		
Фирменное наименование 		
Организационно-правовая форма 		
Адрес в пределах местонахождения юридического лица 		
ИНН 		, 	
ОГРН 		, 	
Индивидуальный предприниматель 	
Ф.И.О., дата рождения 		
Данные документа, удостоверяющего личность 		
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 		
ИНН 		, 	
ОГРНИП 		, 	

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: 	
Производство маркшейдерских работ 	
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности: 	
		создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей; 	
	
		создание маркшейдерских сетей для наблюдения за сдвижением земной поверхности, 	
деформациями горных выработок, зданий, сооружений и объектов при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами; 	
		пространственно-геометрические измерения горных разработок и объектов, связанных с 	
пользованием недрами, зданий и сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов; 	
		учет и обоснование объемов горных разработок; 	
	
		обоснование границ горных отводов, определение опасных зон горных разработок, мер по охране 	
горных разработок, зданий, сооружений и объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами 	
	
		ведение горной графической документации; 	
	
		проектирование маркшейдерских работ. 	
	
Соискатель лицензии является/не является недропользователем (нужное подчеркнуть) 	
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: 	
1) 		, 	
2) 		, 	
3) 		, 	
... 		. 	
Данные: 	
Почтовый адрес (при наличии) 		
Телефон 		 факс (при наличии) 		
Адрес электронной почты (при наличии) 		
Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям 	
	
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
		Уведомление: 			Выписка из реестра лицензий: 				
									
					на бумажном носителе: 			в форме электронного	
								документа	
		в лицензирующем органе 			в лицензирующем органе 				
									
		почтовым отправлением 			почтовым отправлением 				
									
		в форме электронного 							
		документа 							
	
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	
				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)